PENANGANAN FISIOTERAPI PADA ERB'S PARALYSE

Pengertian

Erb's paralyse merupakan suatu bentuk cedera yang mengenai plexus Brachialis. Dimana plexus Brachialis sendiri merupakan sekumpulan saraf yang keluar dari tulang belakang yang menyarafi daerah lengan atas sampai ke tangan. Akar saraf plexus Brachialis keluar dari segmen cervical ( C5,C6,C7 ) dan thoracal ( Th1 dan Th2 ). Cedera ini pertama kali dilaporkan oleh seorang dokter saraf dari Perancis Willhem Erb, yang menemukan kasus kelumpuhan lengan atas dari bayi pasca persalinan, yang kemudian disempurnakan seorang dokter dari Inggris Duchenne yang menyebutkan kelumpuhan itu berasal dari gangguan/cedera saraf plexus Brachialis bagian atas yaitu mulai dari C5 dan C6 kadang sampai C7, sehingga cedera ini sering juga disebut Erb Duchenne's paralyse. Sedangkan untuk gangguan saraf yang berasal dari plexus Brachialis bagian bawah sering kali disebut sebagai Klumpke's paralyse. 

Secara neurologis, titik Erb adalah sebuah lokasi dari plexus Brachialis yang terletak 2-3 cm di atas clavicula, yang terbentuk dari bersatunya akar saraf  C5 dan C6 . Setelah itu akan keluar saraf-saraf yang akan menuju ke lengan. Saraf yang terkena di Erb's paralyse adalah saraf axillaris, musculocutaneus dan sub scapularis

• Saraf axillaris - berasal dari cabang terminal dari serat penerima tali posterior dari C5 dan C6. Itu keluar dari fossa axillaris posterior melewati ruang segi empat dengan arteri humerus sirkumfleks posterior. itu tumbuh ke saraf cutaneus brakialis superior kemudian melewati daerah antara humerus hingga deltoideus. Saraf ini mempersarafi sendi bahu, otot kecil dan otot deltoideus, kulit lengan superolateral.
• Saraf musculocutaneus - berasal dari cabang terminal dari serabut penerima korda lateral dari C5-C7. Ia keluar dari axilla dengan melewati coracobrachialis, turun antara biceps brachii dan brachialis sambil menginervasi keduanya, berlanjut sebagai saraf cutaneus lengan bawah. Ini menginervasi otot-otot kompartemen anterior lengan dan kulit aspek lateral lengan bawah.
• Saraf subscapularis - berasal dari serat penerima trunkus superior dari C5, C6 sering C4. Ini melewati lateral di daerah serviks lateral superior ke plexus brachialis kemudian melalui takik scapular lebih rendah daripada ligamentum scapula transversal superior. Ini menginervasi otot supraspinatus, infraspinatus dan sendi bahu.

Cedera ini sering terjadi pada proses persalinan  bayi. Ini terjadi ketika ada cedera pada plexus brachialis, ketika proses persalinan berlangsung . Cedera dapat meregangkan, memecah, atau membuat avulsi/tercabutnya akar plexus dari sumsum tulang belakang. Kejadian neuropraksia terkait kelahiran adalah yang paling umum terjadi(sekitar 48%). Di Amerika Serikat kejadian erb's paralyse karena proses persalinan ini dilaporkan 1 - 2 kasus per 1000 kelahiran. Sedangkan di Indonesia belum ada laporan resmi jumlah kejadian seperti ini.

Penyebab

Penyebab paling umum dari Erb's paralyse adalah tarikan/traksi lateral yang berlebihan atau peregangan kepala dan leher bayi dalam arah yang berlawanan selama persalinan yang biasanya dikaitkan dengan distosia bahu. Ini mungkin terjadi selama proses penarikan kepala, kepala mungkin menyimpang jauh dari bidang aksial. Bisa juga ada kompresi plexus brachialis yang menyebabkannya meregang dan sobek. Kadang-kadang, menarik bahu bayi selama persalinan atau tekanan berlebihan pada lengan bayi yang terangkat selama persalinan sungsang dapat menyebabkan cedera plexus brachialis. Dua kekuatan potensial bertindak pada plexus brachialis selama kekuatan ekspulsif alami persalinan, gaya traksi yang diterapkan oleh penolong persalinan.

Faktor risiko

• Distosia bahu
• Makrosomia janin
• Obesitas ibu 
• Diabetes gestasional
• Durasi persalinan tahap kedua (lebih dari 60 menit)
• Presentasi sungsang

Gejala

Tanda klasik erb's palsy disebut Waiter's tip deformity . Ini disebabkan oleh hilangnya rotator lateral bahu, fleksor lengan, dan otot ekstensor tangan. Posisi anggota badan, dalam kondisi seperti itu, ditandai oleh: lengan digantung di samping dan diputar secara medial, lengan bawah direntangkan dan dipratonkan dan pergelangan tangan dilenturkan. Juga, ada kehilangan sensasi pada aspek lateral lengan bawah.

Lengan tidak bisa diangkat dari samping; semua kekuatan fleksi siku hilang, seperti juga supinasi lengan bawah. Otot-otot yang paling sering lumpuh adalah supraspinatus dan infraspinatus karena saraf suprascapularis dipasang pada takikan suprascapular (titik Erb). Pada pasien yang lebih parah terkena otot deltoideus, biceps  brachii, brachialis, dan subscapularis terpengaruh (C5 dan C6). Fleksi siku melemah karena kelemahan pada biseps & brachialis. Jika akar rusak di atas persimpangan mereka, kelumpuhan rhomboids dan serratus anterior bisa juga terjadi, menghasilkan kelemahan dalam retraksi dan perpanjangan scapula. Selain kelemahan dari anggota gerak, juga akan dijumpai adanya gangguan sensibilitas pada daerah yang disarafinya.

Jenis cedera erb's paralyse

Secara umum cedera erb's paralyse ini dibagi dalam :

1. Neurapraxia,  adalah yang paling mudah untuk ditangani dan yang paling umum. Itu terjadi ketika saraf meregang terlalu panjang. Kondisi ini akan mengirim rasa sakit yang membakar melalui area yang terkena, sehingga anak mungkin mengalami ketidaknyamanan yang ekstrem selama waktu ini. Jarang dijumpai gangguan motorik. Saraf dapat sembuh sendiri dalam waktu sekitar tiga bulan. Ini berarti anak kemungkinan akan memiliki jangkauan gerak penuh dan berkembang secara normal.
2. Axonotmesis,adalah terjadinya disrupsi axon dan myelin. Jaringan ikat lunak sekitarnya termasuk endoneurium masih intak. Terjadi degenerasi axon distal dan proksimal lokasi terjadinya trauma. Degenerasi distal dikenal sebagai degenerasi Wallerian. Axon akan mengalami regenerasi dengan kecepatan 1 mm/ hari. Secara bermakna fungsi akan kembali normal setelah 18 bulan.
   
3. Neurotmesis, adalah keadaan dimana akson dan pembungkus saraf perifer putus, sobek atau rusak. Degenerasi Wallerian terjadi pada bagian distal namun, segmen proksimal tidak mengalami regenerasi secara alamiah Karena pembungkus akson ikut terputus. Serabut fibril saraf dengan elemen -elemen jaringan fibrus membentuk neuroma. Pemulihan hanya dapat diharapkan bila dilakukan repair saraf secara pembedahan mikro.
4. Avulsi,Avulsi adalah jenis terburuk erb's paralyse. Dalam hal ini, saraf tercabut sepenuhnya dari sumsum tulang belakang. Pemasangan kembali akar saraf yang tercabut bukanlah suatu opsi, karena sangat tidak mungkin untuk dilakukan. Ini dapat menyebabkan lengan menjadi tidak bergerak sama sekali. Namun, beberapa pasien dengan avulsi dapat bergerak kembali setelah dilakukan operasi okulasi.

Penanganan

Pada cedera erb's paralyse tipe neuropraxia dan axonotmesis, sesaat setelah kejadian bisa diberikan bidai/pemasangan immobilisasi, dimana lengan yang mengalami kelumpuhan dirapatkan dengan tubuh dan diberikan immobilisasi selama 1 - 2 minggu. Sedangkan pada cedera neurotmesis dan Avulsi mutlak diperlukan pembedahan. Pada cedera neuropraxia dan axonotmesis setelah 2 minggu mulai bisa diberikan program fisioterapi berupa latihan pada anggota gerak yang sarafnya mengalami cedera. Misalnya dengan feksi ekstensi siku, fleksi ekstensi pergelangan tangan dan jari-jari, pronasi supinasi lengan bawah. Setelah 2 - 4 minggu baru bisa mulai diberikan latihan pada bahu, sesuai kondisi yang ada.

Manajemen Fisioterapi

Selama 6 bulan pertama pengobatan diarahkan khusus untuk pencegahan cacat tetap. Terapi latihan harus diberikan setiap hari untuk mempertahankan Lingkup gerak sendi ( LGS ) dan meningkatkan kekuatan otot. Orang tua harus diajari untuk berperan aktif dalam menjaga LGS dan menjaga agar otot-otot yang berfungsi tetap fit. Latihan harus mencakup kegiatan motorik kedua lengan secara sinergis, dan sama

• Kegiatan dan latihan untuk mempromosikan pemulihan gerakan dan kekuatan otot
• Latihan untuk mempertahankan rentang gerakan pada sendi untuk mencegah kekakuan dan rasa sakit
• Stimulasi sensorik untuk meningkatkan kesadaran lengan
• Pemberian bidai untuk mencegah komplikasi sekunder dan memaksimalkan fungsi
• Mendidik orang tua tentang penanganan yang tepat dan posisi anak dan latihan di rumah untuk memaksimalkan potensi anak untuk pemulihan
• Terapi gerakan yang diinduksi kendala mungkin berguna
• Heating/pemanasan yang dikombinasikan dengan stimulasi listrik dirasakan memberi manfaat pada stimulasi gerakan dan sensasi rasa yang bisa ditolerir oleh penderita.

Semoga bermanfaat

Salam Inspirasi